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依托咪酯ppt

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依托咪酯在麻醉維持中的應用 首都醫科大學附屬北京友誼醫院 丁冠男 依托咪酯藥理特點 鎮靜作用可靠,效價高; 副作用小: 安全劑量范圍(LD50/ED50)最寬 循環呼吸穩定 注射痛輕 起效快,易掌控; 需要復合鎮痛藥物。 依托咪酯的鎮靜效價高 依托咪酯的安全劑量范圍寬 常用鎮靜鎮痛藥對呼吸循環的影響 循環調節的三個關鍵因素 依托咪酯對循環幾無影響 福爾利®的呼吸影響輕微 依托咪酯的藥代學特點 分布符合三室開放模型; 初始分布半衰期為2.7 min; 再分布半衰期為29min; 消除半衰期為2.9-5.3h; 手術時所需血漿藥物濃度為300-500ng/ml,低于225ng/ml時可清醒。 時量相關半衰期短 T1/2CS短 依托咪酯、異丙酚和氯胺酮半衰期明顯短于硫噴妥鈉和安定,適用于長時間輸注。 依托咪酯臨床應用 麻醉誘導; 全靜脈麻醉或靜吸復合麻醉; 門診病人施行簡短的手術或特殊檢查。 依托咪酯靜脈維持推薦劑量 依托咪酯麻醉維持血藥濃度:300-500 ng/ml: 單次靜脈注射0.2-0.6mg/kg依托咪酯誘導后,按照5-20μg. kg-1.min-1的速度靜脈維持; 兩步法:先以100μg/kg/min輸注10min,然后以10μg/kg/min持續輸注; 三步法:先以100μg/kg/min輸注3min,再以20μg/kg/min輸注27min,然后以10μg/kg/min持續輸注; 在病人蘇醒前10分鐘停止輸注。 藥物配伍 因依托咪酯無鎮痛作用,臨床應用時應復合使用鎮痛藥物: 依托咪酯:6-12μg. kg-1.min-1 瑞芬太尼:0.15-0.3 μg. kg-1.min-1 可行性要素 相關文獻復習 有效性 國產依托咪酯在全麻誘導和維持中的應用 麻醉維持: 雷米芬太尼0.05- 0.1μg.kg-1.min-1, 依托咪酯0.6-1.2 mg.kg-1.h-1( E組) 或丙泊酚4~ 10 mg. kg-1.h-1( P組) . 兩組患者的手術后清醒時間及拔管時間差異均無統計學意義。 依托咪酯對血流動力學影響輕微, 蘇醒拔管迅速, 不失為臨床麻醉用藥的一個新的選擇, 使用臨床劑量的依托咪酯作為麻醉誘導和術中維持的靜脈全麻藥都是安全可行的。 依托咪酯脂肪乳用于全憑靜脈麻醉的效果評價 靶控輸注依托咪酯用于全身麻醉維持的可行性研究 Effects of Etomidate and Propofol on TES-MEPs During Spinal Surgery 在相同麻醉深度下,3-4μg/mL的異丙酚對TceMEPs 潛伏期及振幅的影響明顯大于0.2-1μg/mL的依托咪酯。 依托咪酯較異丙酚更適用于需監測 TceMEP 的脊髓手術。 相關文獻復習 安全性 抑制腎上腺皮質功能 對1997-2008年間3083篇文獻進行統計分析; 抑制腎上腺皮質功能 結果:E組皮質醇濃度在術后短時間內低于其他組,病人預后無差異; 結論:目前的證據顯示依托咪酯短暫抑制腎上腺皮質功能,但對住院時間、機械通氣時間、ICU入住時間及術后死亡率無明顯影響。 抑制腎上腺皮質功能 誘導:芬太尼 0.5mg 和依托0.3 mg/kg /咪唑0.2 mg/kg. 維持:依托 0.36mg⋅kg−1⋅h−1/咪唑0.16mg⋅kg−1⋅h−1 和芬太尼 10 µg⋅kg−1⋅h−1. E組皮質醇水平在體外循環前降低,在術后1h恢復至正常水平,而在術后6h及20h明顯升高。 心臟手術時通過刺激ACTH的大量分泌來逆轉依托咪酯所致的腎上腺皮質功能抑制,對于心臟病人幾乎沒有心血管抑制作用,不應因為對腎上腺皮質的抑制而排除在TIVA的配方之外。 靶控輸注依托咪酯對圍術期腎上腺 皮質功能的影響 麻醉前5min(T0)、插管時(T1)、插管后5min(T2)、手術結束時(T3)、術后24h(T4)、術后48h(T5) 靶控輸注依托咪酯乳劑雖然降低了患者麻醉過程中血皮質醇含量, 但其數值卻均在正常范圍以內; 且在術后24h患者腎上腺皮質功能均能恢復至術前水平。 國產依托咪酯在全麻誘導和維持中的應用 麻醉維持: 雷米芬太尼0.05-0.1μg.kg-1.min-1, 依托咪酯0.6-1.2 mg.kg-1.h-1( E組) 或丙泊酚4-10 mg.kg-1.h-1( P組) . 暫時性腎上腺皮質功能抑制并無臨床意義 經數百萬例臨床應用無不良臨床后果的報道(僅1例74歲ICU病人報道術后出現腎上腺皮質功能抑制); 降低后的皮質醇水平通常仍在正常低值范圍內,且腎上腺皮質抑制的時間也較短; 對腎上腺皮質的抑制作用可為高應激的手術所抵消。 復習相關文獻 舒適性 提高病人舒適度 主要面對兩個問題: 肌顫預防; 清醒質量。 肌顫預防 肌顫預防 Pretreatment of rocuronium reduces the frequency and severity of Etomidate induced myoclonus. Journal of Clinical Anesthesia (2009) 20, 601–604. 肌顫預防 Ⅰ組:靜注咪唑安定2-3mg,Ⅱ組:靜注阿曲庫銨0.1mg/kg;Ⅲ組:靜注芬太尼0.05 mg;Ⅰ-Ⅲ組分別在10-15s內靜脈勻速注入,1 min 后Ⅰ-Ⅳ組分別給予依托咪酯0.3mg/kg 預靜注咪唑安定、阿曲庫銨或芬太尼均能明顯的預防或減少依托咪酯誘導時引起的肌陣攣反應的發生率, 而三組比較以阿曲庫銨組效果最好、芬太尼次之。 提高清醒質量 充分鎮痛: 提高術中瑞芬太尼用量: 0.15-0.3 µg⋅kg−1⋅min−1 多模式鎮痛: NSAIDs、曲馬多、舒芬太尼、右美托咪定等。 維持采用依托咪酯靶控給藥,設定Cp 0.3-0.5 μg /ml; 隨機分為3組: Ⅰ組:手術結束前30 min 給予1.5 mg /kg 曲馬多; Ⅱ組:手術開始和結束前30 min 分別給予1.5 mg/kg 曲馬多; Ⅲ組:在手術開始和結束前分別給予1.5 mg/kg 曲馬多,在手術結束前30 min 停依托咪酯,在血漿靶濃度降至0.2 μg/ml時,開始靶控輸注丙泊酚,血漿靶濃度為1-2 μg/ml,維持BIS 40-60。 縫皮時停靶控輸注依托咪酯(Ⅰ組和Ⅱ組) 或丙泊酚( Ⅲ組),手術結束時停止輸注瑞芬太尼。 術前和手術結束前30min 應用1.5mg/kg 的曲馬多,并且在手術結束前30 min 停止靶控輸注依托咪酯改為靶控輸注丙泊酚( 1-2μg/ml) 可有效降低依托咪酯靶控輸注全憑靜脈麻醉蘇醒期躁動的發生,提高鎮痛效果,且未見副作用增加. DEX 組蘇醒期血液動力學更穩定,且不影響患者的呼吸、意識恢復,降低術后疼痛程度,達到了良好的鎮靜水平,減少躁動的發生。 提高清醒質量 最小有效量; 8-12 µg⋅kg−1⋅min−1; 手術結束前10分鐘停藥; 合并使用血管活性藥物; 長時間手術結束前使用丙泊酚替代。 提高清醒質量 避免二氧化碳蓄積: 手術種類; 呼吸參數調節。 減輕術中不良刺激: 尿管刺激、制動不當; 術中不良事件:低血壓、低氧血癥、電解質與酸堿失衡、顱內壓增高等。 提高清醒質量 術前判斷: 術前焦慮: 強壯男性:男性EA 發生率為27.81%, 明顯多于女性14.39%; 既往有酒精成癮、阿片類藥物成癮史的患者, 麻醉蘇醒期會出現類似戒斷綜合征的表現; 長期服用抗抑郁藥物的患者, EA 發生率較一般患者高; 有腦部疾病精神疾病病史、認知功能狀態差者。 注射痛發生率 注射點痛發生率低 依托咪酯特點 循環穩 麻醉優 ------降低圍術期潛在風險 循環、呼吸穩定, 更平穩 起效、蘇醒迅速, 易控制 注射痛少、鎮靜強, 更舒適 LD50/ED50 最寬, 更安全 配合鎮痛藥 更合理 謝 謝 大 家 !

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